様式第1号(第13条関係)
入所申請書(継続・新規)
児童の状況	フリガナ
氏名	　	入所希望アフタースクール名	
			第一希望	第二希望	
			アフタースクール	アフタースクール	
	生年月日	年　　月　　日　	性別	　			
	現状	現在通っている学校又は施設

(　　　　　　)　小学校　(　　)年生　【普通・特別支援】学級
(　　　　　　)　保育所（園）・認定こども園・幼稚園
その他(　　　　　　　　)	新年度	小学校	
				学年	
	入所理由	　	
	入所期間	　　年　　月　　日　から　　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
家族の状況	氏名(児童本人除く)	続柄	年齢	勤務先・通学(園)先	勤務先電話番号	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	

　　　上記のとおりアフタースクールへの入所を申請します。
年　　月　　日　
　三木市長　様	
申請者　	氏名
(署　名)　　　　　　　　　　　　　　　　（※）	　	
	郵便番号　　〒
住所		
	電話		
	緊急連絡先	　携帯(　　　　)　固定電話(　　　)
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。	
申請書受付	　　　　年　　　　月　　　　日　　受付番号　　　　　　　　号	
判定	入所の可否	　可・否
　否の場合の理由	
	備考	　	
〔記入上の注意〕
　(1)　家族の状況については、同居の方全員について記入してください。(続柄は児童からみた続柄です。)
　　　　＊保護者は、単身赴任等別居の場合も記入してください。
　(2)　緊急連絡先が携帯の場合は保持者名、固定電話の場合は該当する場所の名前を記入してください。
　　　　＊児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の氏名・連絡先を記入してください。
　(3)　勤務されている方(自営事業主を含む。)は、勤務先の就業証明書を提出してください。
　　　　裏面の《児童の生活状況》欄ももれなく記入してください。
児童の生活状況について

全ての欄をもれなく記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
児童氏名	生年月日	保護者氏名	アフタースクール名	
　	年　　月　　日　	　	アフタースクール	
身体障害者手帳もしくは療育手帳の有無：　有　　・　　無

　障がいの内容

　　　※手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付してください(複数の場合は全て)。	
今までに利用したことのある相談機関等：　有　　・　　無
　※有の場合は下記に詳細を記入してください。
□　保健所　　　　　　相談内容　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　こどもセンター　　相談内容　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他：相談機関名　　(　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　　　相談内容　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
児童の生活状況	自由に会話ができる。　　(　はい　・　いいえ　)
【いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。】	
	一人で排泄ができる。　　(　はい　・　いいえ　)
【いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。】	
	一人で食事ができる。　　(　はい　・　いいえ　)
【いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。】	
　	その他健康上・生活上の問題点(薬の服用・持病等)　(　有　・　無　)
　有の場合、具体的に記入してください。

アレルギー　(　有　・　無　)
　有の場合、具体的に記入してください。