様式第１号の２（第１３条関係）

入所に当たっての確認事項

１　次の事項に該当したときは、入所許可を取消する場合があること。
　（1）入所児童が、入所基準に該当しなくなったとき。
　（2）定められた保護者負担金を滞納したとき。
　（3）定められた実費徴収金（おやつ代・諸費）を滞納したとき。
　（4）申請書類に虚偽があったとき。
　（5）申請事項に変更があったにもかかわらず、届け出なかったとき。
　（6）その他、入所案内に記載されている事項が守れないとき。

２　児童の入所に際しては、その児童の傷害保険（スポーツ安全保険）に加入すること。

　
上記の内容について、確認の上、入所を申請します。

　　三木市長　様

　　年　　月　　日

児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　（※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。