様式第3号(第12条関係)
保護者負担金減免申請書
年　　月　　日　
　三木市長　様
                            申請者　〒　　　　―　　　　　　　
住所　　　　　　  　        　  　　　　
氏名　　　  　 　  　　　　　　　（※）　
電話　　  　  　　        　　　　　　　
                                         （※）本人が自署しない場合は、記名押印してください。

　三木市放課後児童健全育成(アフタースクール)事業実施要綱第12条第1項第1号及び第2号の規定に基づき、下記のとおり保護者負担金の減免を申請いたします。
　また、保護者負担金減免の決定のために必要がある時は、私及び私の世帯員の資産及び所得の状況につき、貴所が官公署に調査を嘱託し、報告を求めることに同意します。なお、既に納付済の保護者負担金については、私の保護者負担金振替指定口座へ振り込んでください。
記
アフタースクール名	アフタースクール	申請理由(該当する理由の□に「レ」を記入)	
児童名	　	□　生活保護法に基づく保護を受けている
□　当該年度の市民税所得割が非課税	
生年月日	年　　月　　日　		
世帯の状況(児童を含む)※	No	続柄	氏名	生年月日	職業	備考	
	1	保護者本人	　	　	　	　	
	2	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	
	8	　	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	　	
　※　世帯の状況欄に記載する対象者（次の①及び②に該当する全て）
　　　①保護者等（対象児童を監護するもので、単身赴任などを理由に別居している者を含む。）
　　　②対象児童と同居（世帯分離、同一敷地内含む）する親族等全員
　添付書類　　上記対象者全員の　　　　年中の所得課税証明書（１月１日現在、三木市に住民票がない方のみ）
減免の内容(※市記入)	市受付印	備考	
期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日　	　	　	
金額	円