様式第1号(第16条関係)
年次休暇　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　
　(年次休暇付与日数)　　　　　日
月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	　	時間付与(1区分は1時間)	
													月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　		／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
1	　	　	／
6	　	　	／
11	　	　	／
16	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
2	　	　	／
7	　	　	／
12	　	　	／
17	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
3	　	　	／
8	　	　	／
13	　	　	／
18	　	　		／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
4	　	　	／
9	　	　	／
14	　	　	／
19	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／5	　	　	／
10	　	　	／
15	　	　	／
20	　	　														
													／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	

特別休暇等　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
産前産後休暇(付証明書)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の特別休暇(母＝母性保護、生＝生理、結＝結婚、夏＝夏季、忌＝忌引、組＝組合)
承認印	本人印	期間	日数	区分	　	承認印	本人印	期間	日数	区分	承認印	本人印	期間	日数	区分	
　	　	月　　日　
(予定日　　月　　日)
月　　日　	(　　)	産前		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
　	　	月　　日　

月　　日　	　	産後		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
療養休暇(付証明書)		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
承認印	本人印	期間	日数	診断概要												
　	　	月　　日

月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
　	　	月　　日

月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
　	　	月　　日

月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
　	　	月　　日

月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
　	　	月　　日

月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	　	　	月　　日

月　　日	　	母・生・結
夏・忌・組
その他(　　　)	
事故欠勤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代休又は職務専念義務免除

	本人印	期間	日数	事由		承認印	本人印	期間	区分	日数	事由	承認印	本人印	期間	区分	日数	事由	
　	　	月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	
　	　	月　　日	　	　		　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	
無届欠勤		
	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	

	期間	日数	所属長	期間	日数															
　	月　　日

月　　日	　	　	月　　日

月　　日	　			　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	　	　	月　　日

月　　日	代・職	　	　	
特別休暇　　　　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他の特別休暇(配＝配偶者の出産、育＝育児参加)
月日	承認印	本人印	区分	月日	承認印	本人印	区分	時間付与(1区分は1時間)	
								月日	承認印	本人印	区分	月日	承認印	本人印	区分	
／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／
1	　	　	配・育	／
6	　	　	配・育									
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／	　	　	配・育	／	　	　	配・育									
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／
2	　	　	配・育	／
7	　	　	配・育									
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
								／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／	　	　	配・育	　									
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／
3	　	　	配・育		／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／	　	　	配・育										
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／
4	　	　	配・育										
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／	　	　	配・育										
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	
／
5	　	　	配・育										
					／	　	　	配・育	／	　	　	配・育	

特別休暇　　　　　　　　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
看護休暇(看護の対象を対象欄に記入すること。配偶者、子(第1子、第2子など)、父母等)
月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	時間付与(1区分は1時間)	
								月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	
／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
1	　	　	　	／
6	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
2	　	　	　	／
7	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
3	　	　	　	／
8	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
4	　	　	　	／
9	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／5	　	　	　	／
10	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	

特別休暇　　　　　　　　　　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
短期介護休暇(介護の対象を対象欄に記入すること。配偶者、子(第1子、第2子など)、父母等)
月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	時間付与(1区分は1時間)	
								月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	月日	承認印	本人印	対象	
／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
1	　	　	　	／
6	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
2	　	　	　	／
7	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
3	　	　	　	／
8	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／
4	　	　	　	／
9	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／	　	　	　	／	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	
／5	　	　	　	／
10	　	　	　													
								／	　	　	　	／	　	　	　	／	　	　	　	

特別休暇　　　　　　　　　(所属)　　　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　
出生サポート休暇
月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	時間付与(1区分は1時間)	
						月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	月日	承認印	本人印	
／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
1	　	　	／
6	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
2	　	　	／
7	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
3	　	　	／
8	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／
4	　	　	／
9	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／	　	　	／	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／	　	　	
／5	　	　	／
10	　	　													
						／	　	　	／	　	　	／	　	　	／