様式第2号(第14条関係)

記号番号　　　　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三木市長　

入所許可(不許可)書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった児童のアフタースクールへの入所を下記のとおり許可(不許可)することに決定しましたので、三木市放課後児童健全育成(アフタースクール)事業実施要綱第14条の規定に基づき通知いたします。

記

入所事業所名	　	
児童	ふりがな	　	性別	　	
	氏名	　			
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日　	学校名	学年	
			小学校	学年	
保護者等氏名	　	
入所期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　　　	

　この決定について、不服のあるときは、この通知を受けた翌日から起算して3月以内に市長に対して審査請求をすることができる。