様式第5号(第15条関係)

土曜日保育利用届書

年　　月　　日　　

　三木市長　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記により土曜日保育を利用したいので届け出ます。

記

児童名	　	性別	　	学年	　	
アフタースクール名	　	
利用届出理由	　	
	　	
	　	
	　	
土曜日保育利用希望時期	期間	年　　月　　日　から　	
		年　　月　　日　まで　	
土曜日保育利用希望時間	登所時刻	　　概ね　　　　　時	
	退所時刻	　　概ね　　　　　時	
特記事項