様式第6号(第16条関係)

延長保育利用届書

年　　月　　日　

　三木市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記により延長保育を利用したいので届け出ます。

記

児童名	　	性別	　	学年	　	
アフタースクール名	　	
利用届出理由	　	
	　	
	　	
	　	
延長保育利用希望時期	期間	　　　　　　年　　月　　日から	
	時間	　　午後　　時　　分まで	
特記事項	　	
	　	
児童の状況