様式第7号(第16条関係)

延長保育利用停止届書

年　　月　　日　

　三木市長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　下記により延長保育の利用を停止したいので届け出ます。

記

児童名	　	性別	　	学年	　	
アフタースクール名	　	
利用停止理由	　	
	　	
	　	
	　	
延長保育利用停止時期	　　　　　年　　　月　　　日から