様式第8号(第17条関係)

年　　月　　日　

退所届書

　三木市長　様

保護者等　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　アフタースクールを退所したいので、三木市放課後児童健全育成(アフタースクール)事業実施要綱第17条の規定に基づき届け出ます。

児童	(ふりがな)	　	性別	　	
	氏名	　			
	住所	　	
	生年月日	年　　月　　日生　	学校名	小学校　	
			学年	学年　	
退所する事業所名	　	退所予定日	年　　月　　日　	
退所理由