様式第9号(第18条関係)

入所許可取消通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

三木市長　　　

　三木市放課後児童健全育成(アフタースクール)事業実施要綱第18条第1項の規定に基づき、下記児童の入所許可を取り消したので、同条第2項の規定に基づき通知します。

記

児童	(ふりがな)	　	性別	　	
	氏名	　			
	住所	　	　	　	
	生年月日	年　　月　　日生　	学校名	小学校　	
			学年	学年　	
事業所名	　	
取消理由	　	

　この決定について、不服のあるときは、この通知を受けた翌日から起算して3月以内に市長に対して審査請求をすることができる。