様式第1号の3(第13条関係)

年　　月　　日　

　三木市長　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　(※)
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
(※)本人が自署しない場合は、記名押印してください。

入所申込理由書

入所希望アフタースクール名	　	
児童氏名	　	
(該当理由に○を入れてください)	求職中	療養中	入院	その他	
理由	具体的な理由をご記入ください。