様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
三木市長　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
（※）本人が自署しない場合、記名押印してください。

三木市緊急通報システム利用申請書

下記のとおり、緊急通報システム(固定型・携帯型)を利用したいので、三木市緊急通報システム事業運営要綱第６条の規定により申請します。また、所得状況について、地方税法に基づく課税台帳等により確認されることを承認します。
記
１　利用者（申請者）
フリガナ
氏　名		生年
月日	年　　月　　日	年齢	
				歳	
住　所	〒	電話番号	℡	
			携帯	
世帯構成	1.　ひとり暮らし高齢者　　　　　　　
　2.　高齢者のみの世帯
3.　日中にひとり暮らし高齢者または高齢者のみになる世帯　　　　　　
4.　ひとり暮らしの重度身体障害者（身体障害者手帳1・2級）	
かかりつけ医療機関	病院名		電話番号		
	住　所	〒	主治医名		
主な疾病		血液型		
介護認定	未申請　・　申請中
要支援（　　）・要介護（　　）	居宅介護
支援事業所	
	
身障手帳の有無	（　有　・　無　）　　　　　第　　　　種　　　第　　　　級　	
申請理由		
委託業者から、協力員・緊急連絡先の方に電話が入ります。優先順位に従って上からご記入ください。

２　近隣協力員
順位	フリガナ
氏　　名	住　　所	続柄	電話番号	鍵の
預かり	
１		〒
		℡	有・無	
				携帯		
２		〒		℡	有・無	
				携帯		
３		〒		℡	有・無	
				携帯		

３　緊急連絡先（親族）
順位	フリガナ
氏　　名	住　　所	続柄	電話番号	鍵の
預かり	
１		〒
		℡	有・無	
				携帯		
２		〒		℡	有・無	
				携帯		
３		〒		℡	有・無	
				携帯		

４　民生委員確認欄
地区名		氏名		

５　設置に関しての連絡先
フリガナ
氏　　名		続柄		電話番号