様式第２号(第６条関係)
　　年　　月　　日
三　木　市　長　様
利用者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が自署しない場合､記名押印してください｡

緊急通報システム利用承諾書 

　私は、三木市緊急通報システム事業運営要綱第６条の規定により、下記事項を承諾し、市、関係機関及び受託事業者に対し、いかなる苦情又は損害賠償を申し立てることはいたしません。

記

１　緊急通報システムを 利用するにあたり、次に掲げる事項について承諾します。
　(1)　個人情報を含む、本申請の内容及び搬送先などの状況を市、関係機関及び受託事業者に情報共有すること。
　(2)　通報後に利用者、協力員と連絡が取れない場合、利用者の健康と安全を守るため建物等の一部を破壊し、救助活動を行う場合があること。
　(3)　消防署が出動し、やむを得ない事情により、建物等の一部を破壊した場合、市、関係機関及び受託事業者は損害賠償等一切の責任を負わないこと。
　(4)　緊急通報装置（ペンダントを含む）及びその他機器について、故意過失により紛失や毀損した場合、その弁済費用は利用者負担とすること。
　(5)　緊急通報装置及びその他の機器を設置する際、住宅にビス穴等、壁に穴が開くことを了承すること。なお、撤去時の現状回復について、市及び受託事業者への責めを一切請求しないこと。

２　電話回線がアナログ回線以外の場合は、次に掲げる事項について承諾します。
ＮＴＴアナログ回線以外の電話回線を利用する場合は、停電や通信会社の不具合等による不通報や音声不良等により、通常のサービスが提供されない場合があること。

３　携帯型緊急通報機器を希望した場合は、次に掲げる事項について承諾します。
　(1)　携帯機器の使用方法（充電・受発信方法）を理解し、利用すること。
　(2)　設置時に通信テストを行い、自宅敷地内の利用できる場所でのみ利用すること。
(3)　通信会社の通信障害等で利用できない場合があること。