様式第３号(第６条関係)
年　　月　　日
三 木 市 長 様

協力員住所
氏名　　　　　　　　　　　(※)
(※)本人が自署しない場合、記名押印してください。
電話番号　　　　－　　　－　　　　

緊急通報システム協力員承諾書

　私は、三木市緊急通報システム事業運営要綱第６条の規定により、緊急通報システム利用申請者　　　　　　　様の協力員として、下記の事項について承諾します。

１　本書に記載した個人情報を、ナースコールセンター（大阪ガスセキュリティサービス）、消防署へ情報提供します。

２　ナースコールセンター（大阪ガスセキュリティサービス）から通報があったときは、利用者宅を訪問して利用者の状況を確認し、その状況により消防署、警察、病院等へ連絡します。

３　利用者から鍵を預かった場合、鍵は厳重に保管し、緊急時以外は使用いたしません。

４　緊急通報システムにより知り得た利用者の個人的な秘密は厳守します。