様式第１号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　三　木　市　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記後見人等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在）

氏名又は名称　　　　　　　　
※自署されない場合は、記名、押印をお願いします。

三木市成年後見人等の支援補助金交付申請書

三木市成年後見人等の支援補助金の交付を受けたいので、三木市成年後見制度利用支援事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助対象額（内訳）　　　　　　　　　　　　　円

２　補助交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
(1)　財産目録の写し
(2)　収支目録の写し
(3)　報酬付与の審判決定書の写し
(4)　成年後見人が申請する場合は、登記事項証明書等
(5)　その他