様式第３号（第１０条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

三木市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　上記後見人等
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在）

氏名又は名称　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　※自署されない場合は、記名、押印をお願いします。

三木市成年後見人等の支援補助金請求書

　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった三木市成年後見人等の支援補助金について、三木市成年後見制度利用支援事業実施要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

（請求金額）　金　　　　　　　　　　　円也
　
［振込先］　　　　　　　　　　　　　　　　　
金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　
預金種別　　　　　　口座番号　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　

※振込先の通帳の写し（表表紙、口座名義人のカタカナ氏名・支店名・口座番号が記載されたページ）を添付してください。