様式第１号（第５条関係）

補　助　金　交　付　申　請　書

　年　月　日

三木市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　印

　　年度において障害者グループホーム新規開設運営補助金の交付を受けたいので、障害者グループホーム新規開設運営補助金交付要綱第５条の規定により申請します。　

記

１　補助金の申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　施設の概要　　　施設の名称
　　　　　　　　　　所　在　地 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　開　設　日　　　　　　年　　月　　日 

４　補助対象期間　　　　　年　　月から　　　　年　　月

５　添付書類
　(1)　　　　年度事業計画書
　(2)　　　　年度収支予算書
　(3)　その他市長が必要と認める書類