様式第３号（第７条関係）

補　助　事　業　実　績　報　告　書

　年　月　日

三木市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定を受けた障害者グループホーム新規開設運営補助金に係る事業については、下記のとおり実施したので、障害者グループホーム新規開設運営補助金交付要綱第７条の規定によりその実績を報告します。　

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　施設の概要　　　　施設の名称
　　　　　　　　　　　所　在　地 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　開　設　日　　　　　　　　年　　月　　日 

４　補助対象期間　　　　　　　年　　月から　　　　年　　月

５　添付書類
　(1)　　　　年度事業報告書
　(2)　　　　年度収支決算書
　(3)　その他市長が必要と認める書類