様式第５号（第９条関係）

　　年　　月　　日

三木市長　　様

所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　印

補　助　金　請　求　書

次のとおり補助金を請求いたします。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　円　

２　補助金の年度・名称
　　　　　　年度障害者グループホーム新規開設運営補助金
　　補助金交付決定　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号

３　振込先

振込先	銀行
農協
金庫	支店	普通

当座	口座番号	
					
	（フリガナ）		
	口座名義人