様式第１号（第４条関係）

代理受領事前届出書
年　　月　　日
三木市長　　様
（〒　　　－　　　　）
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号
※平日昼間に連絡のつきやすい電話番号をお書き下さい

三木市住宅耐震化促進事業に係る補助金代理受領制度取扱要領第４条の規定により、下記のとおり実施する補助事業において、補助金の交付の請求及び受領を下記耐震事業者に委任する予定であることを届け出ます。

記
１．補助事業内容
補助種別	□	住宅耐震改修計画策定費補助　□ 住宅耐震改修工事費補助
□	簡易耐震改修工事費補助　　　□ 屋根軽量化工事費補助
□	シェルター型工事費補助　　　□ 建替工事費補助
□	防災ベッド等設置助成	
建物所在地	

２．耐震事業者（補助金の請求・受領の受任予定者）
名称	
	
所在地	
	
役職・
代表者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
電話番号