様式第４号（第６条関係）

代理受領に係る変更届

　　年　　月　　日

三木市長　　様

（〒　　　－　　　　）
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　　　印
電話番号
※平日昼間に連絡のつきやすい電話番号をお書き下さい

　　年　　月　　日に提出した代理受領事前届出書の内容について変更したいので、三木市住宅耐震化促進事業に係る補助金代理受領制度取扱要領第６条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

補助種別	□	住宅耐震改修計画策定費補助　□ 住宅耐震改修工事費補助
□	簡易耐震改修工事費補助　　　□ 屋根軽量化工事費補助
□	シェルター型工事費補助　　　□ 建替工事費補助
□	防災ベッド等設置助成	
建物所在地	

変更内容	
	
変更理由