様式第６号（第７条関係）
代理受領に係る補助事業内訳説明書
補助種別	□	住宅耐震改修計画策定費補助　□ 住宅耐震改修工事費補助
□	簡易耐震改修工事費補助　　　□ 屋根軽量化工事費補助
□	シェルター型工事費補助　　　□ 建替工事費補助
□	防災ベッド等設置助成	
建物所在地	
	
金額内訳	契約金額
(Ａ)	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	補助金額
(Ｂ)	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	差引金額
(Ａ)－(Ｂ)	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（補助事業者）
年　　月　　日
私は、上記差引金額を確かに耐震事業者に支払いました。
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　実印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（耐震事業者）
年　　月　　日
私は、上記差引金額を補助事業者に請求し、確かに補助事業者より上記差引金額を受領しました。
会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(注１)補助事業者の印鑑は印鑑登録証明書と同一の印鑑で押印してください。
(注２)補助事業実績報告書には契約書及び領収書の写しの添付が必要です。

添付書類：補助事業者の印鑑登録証明書