様式第７号（第７条関係）
　　　　　　　　　
代理受領に係る委任状

　　年　　月　　日

三木市長　　様

委 任 者（〒　　 －　　　　）
住　　所
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　　　印
電話番号
※平日昼間に連絡のつきやすい電話番号をお書き下さい

  私は、下記のとおり、補助金の交付の請求及び受領を委任します。

記

補助種別	□	住宅耐震改修計画策定費補助　□ 住宅耐震改修工事費補助
□	簡易耐震改修工事費補助　　　□ 屋根軽量化工事費補助
□	シェルター型工事費補助　　　□ 建替工事費補助
□	防災ベッド等設置助成	
建物所在地	

確定通知	　　年　　月　　日付け三建第　　　　　号	
補助金額	金　　　　　　　　　　　　　　円	

上記補助金の交付の請求及び受領の権限の委任を受ける事を承諾します。

会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　印