様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

三木市水道事業管理者　　様

住　所
氏　名
電話番号

漏水による水道料金等軽減措置申請書

水道の漏水について、漏水箇所の修理が完了しましたので、漏水による水道料金軽減取扱要領第５条の規定により下記のとおり、水道料金の軽減を申請します。

記

１　軽減申請期間
　　　年　　月頃～　　年　　月頃までの間

２　申請事由
発見又は防止が困難な漏水により、平常時の使用水量より多くなったため。

３　添付書類
　　漏水修理完了報告書（様式第２号）