様式第２号（第５条関係）

年　　月　　日

三木市水道事業管理者　　様

漏水修理完了報告書

修理業者名　　　　　　　　　　㊞

担当者名　　　　　　　　　　　　

お客様番号	地区	台帳	親番	枝番		
						
お客様氏名		
お客様住所	三木市	
修理年月日	　　　　　年　　月　　日	
漏水場所		＊例　台所床下埋設部	
漏水箇所	　口径	＊例　口径13ｍ/ｍ　ｿｹｯﾄ	
修理後メーター指示数	年　　月　　日　　完了時指示数　　　　　　㎡	
汚水管への流入	　　有　　　無	
漏水状況		
		
修理状況		
		
付近見取図	修理箇所詳細図