様式第７号（第１０条・第１１条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

三木市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　
　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名　
　　　　　　　　　　　　　　代表者名　
　　　　　　　　　　　　　　　

年度三木花火大会事業補助金交付請求書（概算払）

下記のとおり補助金の交付（概算払）を受けたいので、三木花火大会事業補助金交付要綱第１０条及び１１条の規定により請求いたします。

記

１　請求金額　　　　　　　金　　　　　　　　　円
２　補助金の名称　　　　　三木花火大会事業補助金　　　　　　　　　　　　　
３　連絡先又は振込先
連絡先	 住　所
　	
	 氏　名　　
　
電話番号（　　　-　　　-　　　）	
振

込

先	 フリガナ	　	
	 口座名義	　	
	 　　　　　銀行
           農協　　　　　　 本店
　　　　　信用金庫　　　　  支店
　　　　　信用組合	 種　類　 1 普通　２ 当座	
		 　　口 座 番 号