様式第３号（第６条関係）

事　業　計　画　書
１　改修を行う古民家
建物名称		
建物所在地		
階数・面積	　　　　　　階建て　　　・　　　　　　　　　　㎡	
建築の時期	明治・大正・昭和　　　　年　　　月	
歴史的建築物への該当	□　景観法に基づく景観重要建造物
□　景観の形成等に関する条例に基づく景観形成重要建造物
□　文化財保護法に基づく指定文化財又は登録文化財
□　重要伝統的建造物群保存地区の伝統的建造物
□　ひょうごの近代住宅100選
□　該当なし	
建物所有者	住所		
	氏名		
２　古民家の活用方法
活用する者	住所		
	氏名		
	連絡先		
改修後の
活用方法		
活用期間	　　　年　　月　～　　　年　　月（　　年間）	
３　改修工事概要（フィジビリティ調査費に係る補助金の申請の場合は記載不要）
工事期間	　令和　　年　　月　～　令和　　年　　月	
工事費
(うち補助対象額)	　　　　　　　　　円（　　　　　　　　円）	
補助申請額	県：　　　　　円　　　市：　　　　　　円	
工事概要