様式第１０号（第１１条関係）
年　　月　　日

住　　所
団 体 名
代表者名　　　　　　　　
電話番号
（注）本人が自署しない場合は、記名押印してください。

三木市古民家再生促進支援事業補助金請求書

下記のとおり、三木市古民家再生促進支援事業補助金について三木市古民家再生促進支援事業補助金交付要綱第１１条第１項の規定により請求します。
　なお、口座名義人が請求者と異なる場合は、三木市古民家再生促進支援事業補助金の受領を口座名義人に委任します。

記

１　請求金額　　　金　　　　　　　　円

２　振 込 先
金融機関名		支店名		
口座の種別	普通・当座（該当を○で囲む）	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義