様式第８号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

三木市長　　様

申請団体名　　　　　　　　　　　　　
所在地又は
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

三木市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費助成金請求書

三木市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費助成金交付要綱第１１条の規定により下記のとおり三木市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費助成金を請求します。

記

１　助成金請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名	　　　　　　　　　　	銀行・信用金庫・
信用組合・農協		支店・本店・
支所・出張所	
					
預金種目	□普通　　□当座
　※いずれかの□に✔	口座番号		
				
（フリガナ）	　	
口座名義人	　	
		
□　口座名義人が申請者と異なる場合は、三木市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費助成金の受領を口座名義人に委任します。
※助成金の受領を口座名義人に委任する場合は□に✔を記入してください。

【添付書類】
助成金の振込先金融機関の通帳の写し
（金融機関名、支店名、口座番号、名義人が分かるページ）