様式第１２号（第１２条関係）
　年　月　日

三木市長　　様

所 在 地　
　 
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　(※)
電　　話　
※　法人は記名押印をしてください。法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

三木市ひきこもりサポート事業補助金（概算払）請求書

　三木市ひきこもりサポート事業補助金について、三木市ひきこもりサポート事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により下記のとおり請求します。
　なお、口座名義が異なるときは、三木市ひきこもりサポート事業補助金の受領を口座名義人に委任します。

記

１　請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円
２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　　　　　支店
信用金庫
信用組合　　　　　　　　　　　　　支所	
金融機関コード		店番号		
預金種別・口座番号	（普通・当座）　　	
フリガナ
口座名義人