様式第６号(第９条関係)
年　　月　　日

三木市長　　　　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名
　　　　　　　　　　 　　(※)
※本人(代表者)が自署しない場合は、記名押印してください。
(電話番号　　　　　　　　　　　)

指定承継承認申請書

三木市企業立地促進条例施行規則第９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　指定事業者及び承継者
　	(1)　指定事業者

	所在地又は住所
名称又は氏名
印　	
	(2)　承継者

	所在地又は住所
名称又は氏名
印　	
２　指定事業者に関する事項
　	(1)　工場等の名称		
	(2)　工場等の所在		
	(3)　事業種目及び内容		
	(4)　指定年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
３　承継者に関する事項
　	(1)　工場等の名称		
	(2)　工場等の所在		
	(3)　事業種目及び内容		
４　承継年月日　　　　　　　年　　月　　日
５　承継の事由
６　添付書類
　(1)　承継の事実を証する書類
　(2)　承継者に関する書類(法人の登記事項証明書及び定款又は住民票の写し)
　(3)　土地の地番、所有者名及び面積並びに家屋の所有者名を証する書類
　(4)　承継者の事業概要説明書
　(5)　その他市長が必要と認める書類