様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　

　三木市長　　　　　　　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(※)
※本人(代表者)が自署しない場合は、記名押印してください。
(電話番号　　　　　　　　　　　)

　　　助成金交付申請書

　三木市企業立地促進条例施行規則第7条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　助成金の名称
2　交付申請額
3　工場等の名称
4　工場等の所在地
5　事業種目及び内容
6　指定年月日　　　　　　　年　　月　　日
7　添付書類
　(1)　工場等新設助成金を申請する場合
　　　工場等の事業の用に供する土地、家屋及び償却資産に対して賦課された固定資産税及び都市計画税の額を証する書類
　(2)　雇用助成金を申請する場合
　　ア　労働者名簿
　　イ　条例第4条第3項に規定する者の住民票の写し及びその者との雇用関係を証する書類(雇用通知書又は雇用契約書の写し、雇用保険関係書類等)
　(3)　水道料金助成金又は電気料金助成金を申請する場合
　　ア　労働者名簿
　　イ　条例第4条第3項に規定する者の住民票の写し及びその者との雇用関係を証する書類(雇用通知書又は雇用契約書の写し、雇用保険関係書類等)
　　ウ　工場等に係る水道料金又は電気料金の額を証する書類
　　エ　地域貢献活動実績報告書
　(4)　その他市長が必要と認める書類