様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　

　三木市長　　　　　　　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(※)
※本人(代表者)が自署しない場合は、記名押印してください。
(電話番号　　　　　　　　　　　)

　　　助成金請求書

　三木市企業立地促進条例施行規則第8条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　助成金の名称

2　請求金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

3　振込先
　	金融機関名	　	支店名	　	
	預金種別	　	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義	　	

4　添付資料
　工場等新設助成金の請求をする場合は、請求金額を証する書類