様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日　
　三木市長　　　　　　　　　　様
所在地又は住所　　　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(※)
※本人(代表者)が自署しない場合は、記名押印してください。
(電話番号　　　　　　　　　　　)
　　　指定事業者指定申請書

　三木市企業立地促進条例施行規則第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　工場等の名称
2　工場等の所在地
3　事業種目及び内容
4　事業開始(予定)日　　　　　　　年　　月　　日
5　工場等の事業の用に供する土地及び家屋
　(1)　土地(総面積　　　　　　　　m2)
　	地番	面積(m2)	所有者名	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　(2)　家屋
　　ア　所有者
　　イ　家屋の内訳
6　工場等に係る投下固定資産総額　　　　　　　　　　　円
7　従業員の雇用計画
　	区分	常用従業員	左記以外	計	
	市内在住者	　	　	　	
	市外在住者	　	　	　	
	合計	　	　	　	
8　交付を受けようとする助成金
　	□工場等新設助成金　□雇用助成金　□水道料金助成金　□電気料金助成金	
9　添付書類
　(1)　法人の登記事項証明書及び定款又は住民票の写し
　(2)　事業概要説明書
　(3)　工場等の位置図及び配置図
　(4)　土地の地番、所有者名及び面積を証する書類
　(5)　家屋の所有者名を証する書類
　(6)　投下固定資産総額の明細書及び当該額を証する書類
　(7)　水道料金助成金又は電気料金助成金の交付を受けようとする場合は、次に掲げるもの
　　ア　工場等で開発又は製造された物の見本
　　イ　災害時等における物資の提供に関する三木市との協定の写し
　　ウ　地域貢献活動計画書
　(8)　その他市長が必要と認める書類