様式第１２号（第１０条関係）

建築物検査表
検査年月日	年　　月　　日	検査員	消防	
防火対象物の名称	　	用途	　　　項　(　　　　　　)	
検査項目	検査結果	
周囲の状況	東　　　　　　　　　　　　　　西

南　　　　　　　　　　　　　　北	
敷地内通路	消防車進入の可否　　　　可　　　　　　　　否	
敷地内進入口	　	
主要構造	　	
外壁構造	　	
外壁開口部	　	
仕上等	室内	　	
	廊下	　	
	階段	　	
防火区画	　	
配管貫通部の穴埋	　	
関係
避　　　難	廊下	　	
	階段	特別
　　　　　　　　避難階段　　　直通階段　　　その他
避難階段	
その他