様式第１号（第５条関係）
三木市「食」の自立支援事業利用登録申請書
年　　　月　　　日
三木市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　）　　―　　　　　
　配食サービスを利用したいので、三木市「食」の自立支援事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
対象者	ふりがな	世帯状況	□６５歳以上の単身世帯
□６５歳以上の高齢者のみの世帯
□その他	
	氏名			
	住所　三木市	電話番号	　　　―	
	生年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　（満　　歳）	
介護保険	介護認定	□有　□無　□申請中　	
	介護度	□要介護（□１・□２・□３・□４・□５）	
障害者
手帳	障害種類	□身体　□療育　□精神　□難病	
	障害程度	　　　　級	□Ａ・□Ｂ１・□Ｂ２　判定	
居宅介護支援
事業者	事業所名　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　	
健康状態
・生活状況等	（具体的に）
	
配食法	□昼食	希望
曜日	□月・□火・□水・□木・□金	
緊急連絡先	氏名
住所
続柄　〔　　　　　　　　〕
電話番号（　　　）　　―	
業者名		
【備考】
１　欄内の選択する事項については該当する□にレをつけてください。
２　調査により、サービス利用をお断りする場合があります。
◇　以下の欄は記入しないで下さい。
【決定調書】　上記のとおり申請がありましたので、利用開始を決定します。
登録番号	登録年月日	開始（業者依頼）年月日	　	
　	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日