様式第11号(第10条関係)
(第2号被保険者用)　
介護保険要介護認定等申請受理通知書
記号番号　　
年　　月　　日　　

　　医療保険者　　　　様

三木市長　　　　　　　　　　　

　　次の者に係る要介護(更新)認定・要支援(更新)認定の申請を受理しましたので通知します。
　　なお、次の者について、介護保険法第68条第1項に規定する未納医療保険料等があり、介護保険給付の差止めが必要な場合には、別紙様式により指定期日までに市介護保険課にお知らせください。
　　指定期日：　　　　年　　月　　日　　
　【要介護(更新)認定等の申請を行った者】
要介護認定等申請者	氏名	　	
	性別	　男　・　女	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	
	介護保険被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請の種類	1　要介護(要支援)認定申請(新規)
2　要介護(要支援)認定申請(更新)
3　区分変更認定申請　　4　その他[　　　　　　　　　]	
	申請年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
　【加入している医療保険の状況】
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者記号番号	　	
　【問い合わせ先】
　　　三木市介護保険課　〒673―0492　三木市上の丸町10番30号　TEL0794―82―2000