様式第12号(第10条関係)
(第2号被保険者用)　
介護保険給付の差止依頼書
記号番号　　
年　　月　　日　　
　　三木市長　　　　様
医療保険者の長　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号により、次の者について、要介護(更新)認定等の申請を受理した旨の通知がありましたが、保険料(税)の滞納状況は次のとおりであり、保険給付の差止めを依頼します。
　【保険料(税)滞納者】
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	　	
介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　	
　	医療保険者番号	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者記号番号	　	
　【保険料(税)の滞納状況】
　　医療保険の加入期間：　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　年度保険料(税)	　　　　年度保険料(税)	　　　　年度保険料(税)	
期別	料(税)額	滞納額	期別	料(税)額	滞納額	期別	料(税)額	滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
随期1	　	　	随期1	　	　	随期1	　	　	
随期2	　	　	随期2	　	　	随期2	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　(注1)　　　　　年　　月　　日現在
　(注2)　保険料(税)徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は含まない。