様式第３号(第７条関係)
記　号　番　号
年　　月　　日

三木市後期高齢者医療人間ドック等受診券

被保険者番号	

住所	

氏名	
　　男・女　　　　	

生年月日	
年　　月　　日　　　　　満　　歳　　　	

発行者	
　三木市上の丸町１０番３０号

　　　　　　三木市長	

　　　　　　　　　　　　　　　【受診券整理番号：　　　　　　　】
施設記入欄	
申込年月日	
年　　月　　日	

受診年月日	
年　　月　　日	

施設名	
　　北播磨総合医療センター(１泊２日人間ドック)
　　北播磨総合医療センター(１日人間ドック)
　　北播磨総合医療センター(脳ドック)	

助成金額	
　　　　￥　　　　　　　　　　円	

　(注意事項)
１　受診の際にこの受診券を北播磨総合医療センターに提出してください。
２　受診に要する費用の内、三木市が助成する金額を差し引いた額を北播磨総合医療センターに支払ってください。
３　受診券に記名された方以外は、この受診券は使用できません。
４　北播磨総合医療センター以外の施設においては、この受診券は使用できません。
５　指定された日に必ず受診してください。
６　三木市外へ転出したときは、この受診券は使用できません。