様式第１号(第７条関係)
三木市一般不妊治療費助成金交付申請書
年　　月　　日　
　三木市長　様

　三木市一般不妊治療費助成金の交付を受けたいので、三木市一般不妊治療費助成事業実施要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
また、本申請の審査に必要な範囲で住民基本台帳、戸籍の照会及び市税の課税情報、納付情報の照会並びに医療機関等への問合せを行うことに同意します。
なお、申請する一般不妊治療費について、三木市以外の地方公共団体には同様の助成金等を申請していないことを誓約します。

記

申請者	　	ふ　り　が　な
氏名	生年月日	
	夫		昭和・平成　　　年　　月　　日	
	妻		昭和・平成　　　年　　月　　日	
	住所1	〒
電話　　　　　　　　　　　　　　	
	※
住所2	〒
電話　　　　　　　　　　　　　　	
助成金申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円（Ｂ）＋（Ｄ）	
治療
一般不妊	治療に要した
本人負担額	円	(Ａ)		
	助成申請額	円	(Ｂ)	（Ａ）×1／2
(１円未満切捨、上限50,000円)	
ペア検査
不妊治療	検査に要した
本人負担額	円	(Ｃ)		
	助成申請額	円	(Ｄ)	（Ｃ）×7／10
(１円未満切捨)	
(※)　単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等に記入してください。

(添付書類)
　1　様式第２号　一般不妊治療受診等証明書
　2　様式第３号　誓約書兼同意書（不妊治療ペア検査の助成を受ける場合に限る。）
　3　本人負担額を確認できる医療機関が発行した領収書(保険薬局で投薬を受けた方は、薬局からの証明書も必要です。)
　4　夫婦であることを証する書類（住民基本台帳及び戸籍の照会に同意された場合は省略できます。）
　5　健康保険の被保険者、組合員、加入者又は被扶養者であることの確認できる書類の写し（窓口申請の場合は、現物確認で省略できます。）
　6　所得を証明する書類（市税の納付情報の照会に同意された場合は省略できます。）
　7　夫婦の市税に関する納税証明者（市税の課税情報の照会に同意された場合は省略できます。）
（市処理欄）	
申請受付年月日	　　年　　月　　日	ペア検査助成	□	対象	
受付番号	（　　　　　　）号	健康保険加入	　□夫・□妻　確認済