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要介護認定等の資料提供について

印刷 文字を大きくして印刷 更新日:2019年5月8日更新
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居宅サービス計画等の作成及び特別養護老人ホームの入所申込に必要な方

被保険者(本人)の同意がある場合のみ、居宅サービス計画等の作成及び介護報酬の請求に当たり必要な要介護認定等の情報を三木市が提供します。また、特別養護老人ホームの入所申込みに必要な場合にも提供します。

提供する情報

  • 介護認定審査会における判定結果・意見
  • 認定調査票
  • 主治医意見書

申請に必要なもの

  • 要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書
  • 介護支援専門員証(顔写真付)の写し
  • 切手を貼った返信用封筒(郵送請求の場合のみ)

様 式

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