要介護認定等の資料提供について

居宅サービス計画等の作成に必要な方

被保険者（本人）の同意がある場合のみ、居宅サービス計画等の作成及び介護報酬の請求に当たり必要な要介護認定等の情報を三木市が提供します。

提供する情報

• 介護認定審査会における判定結果・意見
• 認定調査票
• 主治医意見書

申請者

　・居宅介護支援事業者

　・地域包括支援センター

　・居宅サービス事業者

　・介護保険施設

　・地域密着型サービス事業者

申請に必要なもの

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書
• 介護支援専門員証（顔写真付）の写し
• 切手を貼った返信用封筒（郵送請求の場合のみ）

様　式

国における押印廃止等の状況を踏まえ、本市においても押印を求めている手続きの見直しを行うこととなりました。

つきましては、様式を変更しました。

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書 [PDFファイル／141KB]
• 三木市要介護認定及び要支援認定に係る資料提供取扱要領 [PDFファイル／677KB]

特別養護老人ホームの入所申込に必要な方

兵庫県の「介護老人福祉施設・入所コーディネートマニュアル」が、平成22年4月1日付で改正されたことにより、特別養護老人ホームの入所申込の際に、認定調査票(基本調査）の写しを添付することが必要となりました。特別養護老人ホームへの入所の際に必要な情報を三木市が提供します。

提供する情報

　・介護認定審査会における判定結果・意見

申請者

　・本人

　・本人の配偶者、子、父母、その他現に本人の介護を行う親族

　・本人の法定代理人

申請に必要なもの

　・要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書

　　※施設毎に必要な枚数を発行しますので、使用目的欄に提出される施設名を記入してください。

　・窓口に来庁されるご家族の身分証明書（個人番号カード、運転免許書等）

　・本人の法定代理人が申請する場合は、上記2点の確認書類に加えて、申請者が法定代理人であることを示す書類

　・切手を貼った返信用封筒（郵送の場合のみ）

様式

国における押印廃止等の状況を踏まえ、本市においても押印を求めている手続きの見直しを行うこととなりました。

つきましては、様式を変更しました。

・要介護認定等の資料提供に係る申出書兼誓約書 [PDFファイル／141KB]

・三木市要介護認定及び要支援認定に係る資料提供取扱要領 [PDFファイル／677KB]