「主治医意見書」作成のための問診票について
「主治医意見書」作成のための問診票について
この「問診票」は、主治医の先生が日頃の状況を正しく把握し、介護保険の認定に必要な「主治医意見書」を
作成するために参考にする資料です。
記入する時は、日頃のご様子や状態をわかる範囲でお答えいただき、主治医にご提出ください。
※問診票につきましては、三木市医師会・三木市で作成しております。
介護保険主治医意見書問診票（A4用紙） [PDFファイル／195KB]
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